• 03-042021
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      医疗质地是通过运用种种资源, 为患者供给的医疗任职的程度, 其评判可能通过一系列目标来实行。 目前我邦宣告了麻醉等6个专业的质控目标, 紧要涵盖布局目标、 流程目标和收场目标三个方面。 人工失误等要素可惹起医疗失误和不良事务的产生, 而不良事务上报和手术三方核查轨制等有助于找到体例危急, 从而避免隐患。 同时, 析因阐述、 六西格玛和PDCA等质地办理器材有助于陆续地革新医疗质地, 值得临床大夫独揽和本质运用。

      【合头词】医疗质地; 不良事务; 医疗失误; 手术三方核查; 质地办理器材

      医疗质地办理程度直接影响患者安静, 质地的革新和普及可能有用削减种种紧急峻素, 让患者受益。 目前良众麻醉学科管事职员主观上以为熟练独揽临床外面和操作才能就能保护患者安静, 对医疗质地的认知趣对局部。 底细上, 质地办理是麻醉大夫该当独揽的一项要紧的非手艺才能, 是告终麻醉安静的要紧保护。 关于麻醉学科而言, 质地和安静更是学科内在摆设和进展的焦点[1]。 本文将概述质地办理和安静的合连观念和器材, 以加深读者的知道, 并精确运用于临床管事中。

      医疗质地并没有团结的界说。 遵循美邦医学咨询所(Institute of Medicine, IOM)的界说, 医疗质地是指向个别和人群供给的医疗任职正在普及预期矫健程度方面的大概性, 以及医疗任职与现有专业学问程度的一律水准[2]。 美邦医疗保健咨询与质地局(the Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)以为, 高质地的医疗便是“正在精确的时候, 通过精确的要领, 为精确的患者做精确的工作, 以抵达大概告终的最佳收场”。 而WHO对医疗质地的界说则是, 能为患者供给最佳收场, 并使优点最大化、 危急最小化, 高效合理地操纵资源, 抵达较高的患者中意度和矫健境况, 从而最终告终最佳的卫生保健任职。

      总体上讲, 医疗质地是由卫生任职供给者操纵种种资源, 为患者供给的医疗任职的程度, 其评判可能由一系列目标来显示[3]。 WHO以为医疗质地该当囊括六个方面: (1)有用性: 患者可能取得生机的和中意的功效; (2)结果: 以最小的进入为患者供给最大的矫健收益; (3)可及性: 因时因地供给与医疗需求相适合的卫生任职; (4)适宜性: 以患者为核心, 遵循患者必要和社会文明要求供给任职和干与; (5)平正性: 医疗任职不受年事、 性别、 种族、 信念、 地舆、 社会经济境况等分歧的影响, 即不分畛域; (6)安静性: 避免或削减医疗任职变成直接或潜正在的侵害。 这些实质与IOM的质地内在仿佛。

      正在医疗界限, 质地办理紧要是指对医疗动作实行体例的阐述和评判, 并通过种种要领无间革新质地。 质地办理的模子经验众次蜕变, 最初为质地独揽(quality control, QC), 随后进展为质地保障(quality assurance, QA), 跟着患者为核心的理念日益优秀, 质地办理越来越珍惜流程目标和患者中意度, 质地办理模子渐渐向陆续质地改革(continuous quality improvement, CQI)和统统质地办理(total quality management, TQM)进展。

      遵循学者Donabedian的意见, 质地办理可能从布局、 流程和收场这3个维度实行[4]。 布局是供给医疗任职时所用到的种种资源, 囊括职员、 手艺、 仪器和药品等, 是组成质地的根基要求。 医疗任职中的种种举止组成了流程。 而结果则是布局和流程归纳功用的反应, 是医疗任职惹起患者矫健状况的蜕变。 布局和收场对照直观, 也最受到临床大夫合心, 然而流程直接影响结果和收场, 其要紧性禁止玩忽[5]。

      通过对这三方面的陆续办理和改革, 可能告终医疗质地办理的三重倾向: 患者矫健和安静, 更优的就医体验, 以及更低的医疗花费[6]。

      医疗失误是指医疗动作未能按方案杀青, 或为告终某种倾向而采用了谬误的临床计划和方案。 医疗失误是告急勒迫患者安静的一个紧要要素。 每年美邦因医疗失误物化44 000~98 000人, 越过100万人受到不需要的侵害[7]。 而遵循WHO的统计, 每10名患者中就有1人遭遇医疗失误所致侵害。 正在我邦, 医疗失误酿制的悲剧也屡有产生。

      比拟不良事务, 医疗失误众是由医疗任职供给者变成的, 属于人工失误(Human Error)。 纵然人工失误都可能提防, 可是因为人本身心思心理限度, 以及手艺学问所限, 人工失误无法完整避免。 IOM也指出, 是人就会出错, 而为削减人工失误的产生, 体例性的质地办理尤为要紧。

      遵照美邦医疗机构评审邦际撮合委员会(Joint Commission International, JCI)的界说, 医疗安静不良事务是指临床诊疗举止中, 因为医疗举止惹起的预思除外的、 不生机的或潜正在的紧急事务, 这种侵害并不是由于疾病自身或患者本身状况所导致的[8]。 不良事务囊括警讯事务(Sentinel Event)和险兆事务(Near Miss)等。 警训时候是指产生了物化或者悠久成效失掉的不料事务。 而险兆事务是指本质中并未变成损害, 可是具有变成侵害和耗费大概的一类事务。 与医疗失误差别, 不良事务有时可能提防, 有时则无法提防。

      遵照卫生部之前的分类, 我邦平常将不良事务分为4种: (1)Ⅰ级事务(警训事务): 非预期的物化, 或诟谇疾病自然发展流程中变成悠久性成效失掉。 (2)Ⅱ级事务(不良后果事务): 正在疾病医疗流程中是因诊疗举止而非疾病自身变成的患者机体与成效损害。 (3)Ⅲ级事务(未变成后果事务): 虽产生了谬误底细, 但未给患者机体与成效变成任何摧残, 或有轻细后果而不必要任哪里理可完整病愈。 (4)Ⅳ级事务(隐患事务/临界谬误事务): 因为实时展现, 谬误正在对患者推行之前被展现并取得改良, 患者最终没有取得谬误的医疗看护任职。 卫生部的分类中, Ⅲ级事务和Ⅳ级事务的界说与险兆事务仿佛。

      质地办理流程中, 合连结构和轨制的摆设至合要紧。 目前我邦大都临床学科已创立众层级的质控核心, 搭修了有用的行业质地办理平台。 同样的, 众层级的质地办理轨制也渐渐完美, 此中取得遍及扩充的紧要有不良事务上报轨制、 手术三方核查轨制等。

      为罗致医疗失误和不良事务的教训, 避免其再次产生, 咱们应创立有用的不良事务上报轨制, 并郑重阐述合连因为, 从而革新患者安静。 不良事务上报轨制是展现医疗流程中存正在的安静隐患、 防备医疗变乱、 普及医疗质地和保护患者安静的一种要紧办法。 当产生不良事务后,当事人或当事科室要尽早、 主动实行不良事务上报。 2016年11月起, 邦度卫生存生委饱吹医疗机构和医务职员主动上报不良事务, 激动讯息共享和陆续改革。 然而, 因为我邦目前文明特质及医务职员忧虑受到惩处等要素影响, 不良事务上报常不行取得有用履行, 或众避重就轻地选拔性上报, 这对改革临床医疗质地并无革新。 于是, 不良事务的强制性上报、 合连赏罚轨制的摆设迫正在眉睫。

      手术安静核查是由手术医师、 麻醉医师和巡礼护士三方, 折柳正在麻醉推行前、 手术开端前和患者脱节手术室前, 配合对患者身份和手术部位等实质实行核查的管事。 有用的安静核查可能明显低浸手术患者并发症产生率和物化率。 众核心咨询证据, 手术三方核查可能使并发症和物化率低浸1/3[9]。 我邦正在2009年引入邦内, 2010年卫计委正在天下实行扩充并强制履行。 然而的确实行还存正在良众亏欠, 北京协和病院的考核展现三次核查加倍是手术前和离室前核查的推行率有待普及, 医务职员交换也存正在亏欠[10]。 底细上, 三方核查不光是对患者讯息和手术部位确凿认, 更要紧的是就患者状况、 手术和麻醉等合连分外状况实行疏导交换, 从而进一步确保患者安静。 主动核查, 主动交换, 并酿成类型的医疗安静文明, 关于普及手术三方核查的有用性具有要紧意思。

      质地的利害必要的确的考查和评估。 质控目标是反应质地的一种较为牢靠的要领。 遵循质地办理中的布局、 流程和收场三维分类, 质控目标可分为布局目标、 流程目标和收场目标3种。

      我邦邦度卫生存生委于2015年宣告了囊括麻醉学等6个专业的质控目标。 以麻醉学为例, 专业质控目标紧要囊括: (1)布局目标: 麻醉科医患比、 各ASA分级麻醉患者比例、 急诊非择期麻醉比例、 种种麻醉形式比例和术中自体血输注率等。 (2)流程目标: 麻醉开端夹帐术撤除率、 麻醉还原室(PACU)转出延迟率、 PACU入室低体温率、 非方案转入ICU率和非方案二次气管插管率等。 (3)收场目标: 麻醉开端后24 h内物化率、 麻醉开端后24 h实质跳骤停率、 麻醉功夫告急过敏反映产生率、 椎管内麻醉后告急神经并发症产生率、 核心静脉穿刺告急并发症产生率、 全麻气管插管拔管后音响沙哑产生率和麻醉后新发眩晕产生率等。

      质控目标的宣告, 有助于类型临床诊疗动作, 激动医疗任职的规范化、 同质化, 进一步强化医疗质地办理。

      质地办理的的确推行要通过种种办理器材来实行。 医疗编制中的质地办理器材大都是从古板工业和贸易界限鉴戒而来的。 常用的有六西格玛(Six Sigma)、 析因阐述(Root Cause Analysis)和PDCA等。

      六西格玛手段基于高斯创造的正态散布弧线, 最初紧要用来丈量差错, 自后被用作检讨质地的规范。 六西格玛手段最要紧、 最经典的模子是DMAIC模子, 即: 界说(Define), 评估(Measure), 阐述(Analysis), 普及(Improve), 独揽(Control)。 基于六西格玛法计划的临床办理手段可能有用普及安静和结果[11]。

      不良事务的产生有时看似不常, 底细上存正在肯定。 墨菲定律告诉咱们, 只消存正在产生变乱的因为, 变乱就必定会产生。 析因阐述便是正在奶酪道理的根基上提出的一种回溯性失误阐述手段, 该手段将阐述重心放正在一切体例及流程。 美邦JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)正在1997年将其援用至医疗安静界限, 目前是运用最为遍及的医疗质地办理器材。 常用的极少要领有鱼骨图、 因为树和推移图等。 起首体例地分类总结和归结, 找到大概的因为, 然后通过逐层分析, 最终找到变乱的根底因为。 阐述的最终结果大概并不是一个, 始末析因阐述, 咱们可能通晓变成医疗不良事务的流程和因为, 从而革新流程并削减失误的再次产生。 目前, 我邦对析因阐述的运用仍处于起步阶段。

      PDCA轮回是指方案(Plan), 推行(Do), 搜检(Check)和步履(Act)四个轮回步伐, 由美邦质地办理专家戴明提出, 故又称戴明轮回(Deming Cycle)。 起首收罗材料, 确定步履方案, 然后遵照方案推行步履, 之后收罗材料并实行比拟, 终末遵循搜检的结果选拔连接履行或者是调治步履方案。 PDCA是一个陆续改革模子, 通过陆续改革与无间练习来告终质地的陆续改革。

      总之, 医疗质地办理的实质具有相当专业性, 其边界涉及很广。 因为质地贯穿临床管事永远, 于是质地办理并不光是办理者的职守, 而是每一名医务管事家的职责。 通晓质地办理的合连实质有助于医务管事家削减或避免种种失误和不良事务, 并无间改革临床推行, 从而保护患者的根底优点。